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Modulo richiesta emissione cauzione provvisoria

     Contraente                                                                                                                                            P.IVA 
    
   
   
 Indirizzo                                                                                          Cap                     Città                                                                   Prov.                  


      Stazione appaltante                                                                                                                            P.IVA
             

     Indirizzo                                                                          Cap                  Città                                                                 Prov      

                                 
                                         Effetto garanzia (per 180gg)                           Data presentazione                              Data gara 
 
(inserire gg/mm/anno)
                                               

          Luogo di esecuzione                                                                                    Prov                      Dati identif.vi ( il n°/rep. o altro)
     
      

      Descrizione dell'opera
   

   Impoto contratto e/o costo complessivo dell'opera  €. 

   
Importo da garantire ................................................................ €. 

                                  Gara d'Appalto CIG:     CUP:

                                  Certif.ne ISO 9000         Autentica notarile                   Certif.ne poteri di firma
                                                                                            

    Comunicazioni Particolari
 

  Codice identificativo Impresa          Codice identificativo Collaboratore

  Per la richiesta e la conseguente emissione della cauzione l'Impresa deve essere
  preventivamente affidata, a seguito dell'invio della documentazione per
l'istruttoria.

                      
                    

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I dati saranno trattati da nostri incaricati nel rispetto della normativa vigente e potranno essere comunicati a terzi per l’espletamento dell’attività.
Premendo il tasto “invio richiesta emissione”, si consente il trattamento dei suddetti dati.


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 Lorenzo Massimiliano De Luca
Agente Attività Finanziaria - Iscritto   BANCA D'ITALIA - MC - n°A41381

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